Vendredi 3 février 2012 - 15:08
Cancer du sein: pas de déremboursement "brutal" du dépistage individuel (HAS)
PARIS, 3 février 2012 (APM) - La Haute autorité de santé (HAS) ne recommande pas le déremboursement des mammographies réalisées en dépistage individuel mais propose des mesures incitatives en faveur du dépistage organisé du cancer du sein auprès des femmes et des professionnels de santé, dans un rapport présenté vendredi lors d'une conférence de presse.
Répondant à une saisine de la direction générale de la santé (DGS), la HAS s'est penchée sur l'opportunité de conserver ou de supprimer la coexistence du dépistage organisé et du dépistage individuel, une situation particulière à la France (cf APM SOOK9003).
Depuis 2004, la France a mis en place un dépistage organisé du cancer du sein pour permettre aux femmes de 50 à 74 ans d'accéder à une prise en charge précoce et de qualité. Ce dispositif coexiste avec un dépistage individuel et ne bénéficie, huit ans plus tard, qu'à un peu plus de la moitié des 4,3 millions de femmes concernées. La participation au programme national est de 52% en 2010 et on estime que 10% se font dépister en individuel, soit un peu plus de 60%, ce qui reste inférieur aux objectifs fixés pour ce programme de santé publique.
D'emblée le Pr Jean-Luc Harousseau, président du Collège de la HAS, a souligné que "l'objet du travail n'était pas de rediscuter les indications du dépistage, même si c'est un sujet qui peut faire débat, voire même polémique à cause du risque de surdiagnostic et de surtraitement et plus récemment à cause du risque lié aux irradiations répétées".
"Il n'y a pas de signal permettant de remettre en cause le rapport bénéfices/risques pour ces femmes de 50 à 74 ans", a-t-il déclaré. La présidente de l'Institut national du cancer (Inca), Agnès Buzyn, a ajouté qu'il n'y avait "aucun argument scientifique devant remettre en cause le rapport bénéfices/risques, bien au contraire" et elle a rappelé que cette "pathologie reste un fléau" avec 53.000 nouveaux cas estimés en 2012 et 11.000 décès par an.
Le rapport "affirme haut et fort que le dépistage organisé est supérieur au dépistage individuel en termes de qualité et de sécurité pour les femmes", a indiqué le Pr Harousseau. En conséquence, l'objectif est de promouvoir le dépistage organisé, notamment pour favoriser l'égal accès à des soins de qualité.
"Le dépistage organisé est supérieur à la fois en efficacité et en efficience", a renchéri Lise Rochaix, présidente de la Commission évaluation économique et de santé publique de la HAS. Il offre des garanties supplémentaires grâce à la double lecture des mammographies qui rattrape 9% des cancers dans le dépistage organisé, soit environ 1.300 cancers chaque année, grâce à l'agrément et la formation continue spécifique des radiologues et grâce à l'assurance qualité et au suivi des résultats.
En outre, l'intérêt est économique d'une part, pour les femmes (la prise en charge se fait à 70% en individuel contre 100% en organisé, sans parler des dépassements d'honoraires) et d'autre part, pour la collectivité avec une meilleure utilisation des ressources puisque le passage des 10% de femmes du dépistage individuel au dépistage organisé permettrait une réduction nette des coûts de 3 millions d'euros.
Pour autant, la HAS n'a "pas choisi le déremboursement brutal" des dépistages individuels, a déclaré le Pr Harousseau. Il y aurait "un risque de perte d'efficacité, les femmes étant dans le dépistage individuel risquant de ne pas faire de dépistage du tout". Le message risquerait d'être contre-productif alors que la participation stagne. Mais la solution pourra être envisagée "plus tard", a-t-il ajouté.
"Nous avons pensé au déremboursement [du dépistage individuel], mais à l'issue de nombreuses discussions, nous avons préféré" recommander des mesures incitatives en faveur du dépistage organisé, a indiqué Lise Rochaix.
DES MESURES INCITATIVES ET DES LEVIERS
La HAS recommande donc aux pouvoirs publics de "maintenir le cap du dépistage organisé tout en le renforçant" et de créer les conditions permettant, en l'absence de haut risque, de limiter les pratiques de dépistage individuel dans la population cible du dépistage organisé.
La HAS souhaite que les femmes décident pour elles-mêmes, que ce soit un "choix libre et éclairé", ce qui nécessite de mieux les informer sur les bénéfices et les risques du dépistage, a expliqué Stéphanie Barré, chef de projet à la HAS.
Il faut changer l'image du dépistage organisé de façon ciblée en distinguant et en déclinant les actions et supports d'information et de communication (femmes non dépistées, femmes ayant recours au dépistage individuel, localement,...) et mettre en oeuvre des actions de promotion et d'éducation à la santé associant les publics concernés.
Pour faciliter le retour d'information sur les comportements et isoler le dépistage individuel, la HAS préconise une modification de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui distinguerait les mammographies de dépistage organisé ou réalisées chez les femmes présentant des facteurs de risque de cancer du sein, les mammographies de dépistage réalisées sur prescription (dépistage individuel sans facteur de risque) et les autres mammographies, en dehors des situations de dépistage.
"Cela faciliterait l'évaluation et la personnalisation des invitations", a précisé à l'APM Stéphanie Barré.
Il paraît aussi essentiel de convaincre et d'emporter l'adhésion des professionnels de santé -gynécologues, médecins traitants et radiologues- afin de mieux les impliquer. "Les professionnels de santé doivent orienter les femmes qui ont décidé de se faire dépister vers le dépistage organisé", a-t-elle ajouté. Ils doivent les convaincre des meilleures garanties au plan individuel.
Pour cela, des formations supplémentaires sont préconisées et une association plus étroite à l'évaluation et à l'organisation. Les radiologues participant peu au programme pourraient recevoir des rappels ciblés.
La HAS préconise que la prescription/demande au radiologue de mammographies de dépistage organisé soit faite par le libellé "mammographie de dépistage organisé", éventuellement complété par "échographie si jugée nécessaire" et que les outils facilitant l'inclusion des femmes dans le programme soient généralisés.
Elle recommande une transmission systématique des résultats au médecin traitant et au gynécologue (après accord de la patiente) et suggère la possibilité de proposer des mesures incitatives pour les gynécologues qui participent.
ETENDRE LA GRATUITE A L'ECHOGRAPHIE
La HAS préconise aussi de prendre en charge à 100% avec tiers payant l'échographie immédiate réalisée quand elle est nécessaire par le radiologue qui fait la mammographie. Les associations en font régulièrement la demande pour lever un frein financier, note-t-on.
Mais ces échographies doivent être "médicalement justifiées", selon les indications posées dans le cahier des charges. "Ce n'est ni automatique, ni systématique", a noté Stéphanie Barré. Dans le dépistage organisé, 22% des femmes dépistées ont une échographie contre 40% dans le dépistage individuel.
Le pilotage doit être efficace et réactif en clarifiant les rôles des acteurs institutionnels ou associatifs (avec un renforcement du pilotage du programme au niveau national et régional, un appui plus important des structures de gestion et une harmonisation de leurs appellations en "centres de coordination des dépistages") et en complétant l'évaluation.
Le rapport avance aussi des pistes de recherche sur l'impact du passage à la mammographie numérique, l'évaluation du surdiagnostic... La HAS a à son programme de travail de 2012 l'évaluation du dépistage répété pour les femmes à haut risque. Par ailleurs, une réflexion est engagée sur l'élargissement de la tranche d'âge, avant 50 ans et au-delà de 74 ans.
La participation au dépistage du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans en France
sl/ab/APM polsan
redaction@apmnews.com
SLPB3001 03/02/2012 15:10 ACTU CANCER-HEMATO GYNECO-REPRO-UROLOGIE
Répondant à une saisine de la direction générale de la santé (DGS), la HAS s'est penchée sur l'opportunité de conserver ou de supprimer la coexistence du dépistage organisé et du dépistage individuel, une situation particulière à la France (cf APM SOOK9003).
Depuis 2004, la France a mis en place un dépistage organisé du cancer du sein pour permettre aux femmes de 50 à 74 ans d'accéder à une prise en charge précoce et de qualité. Ce dispositif coexiste avec un dépistage individuel et ne bénéficie, huit ans plus tard, qu'à un peu plus de la moitié des 4,3 millions de femmes concernées. La participation au programme national est de 52% en 2010 et on estime que 10% se font dépister en individuel, soit un peu plus de 60%, ce qui reste inférieur aux objectifs fixés pour ce programme de santé publique.
D'emblée le Pr Jean-Luc Harousseau, président du Collège de la HAS, a souligné que "l'objet du travail n'était pas de rediscuter les indications du dépistage, même si c'est un sujet qui peut faire débat, voire même polémique à cause du risque de surdiagnostic et de surtraitement et plus récemment à cause du risque lié aux irradiations répétées".
"Il n'y a pas de signal permettant de remettre en cause le rapport bénéfices/risques pour ces femmes de 50 à 74 ans", a-t-il déclaré. La présidente de l'Institut national du cancer (Inca), Agnès Buzyn, a ajouté qu'il n'y avait "aucun argument scientifique devant remettre en cause le rapport bénéfices/risques, bien au contraire" et elle a rappelé que cette "pathologie reste un fléau" avec 53.000 nouveaux cas estimés en 2012 et 11.000 décès par an.
Le rapport "affirme haut et fort que le dépistage organisé est supérieur au dépistage individuel en termes de qualité et de sécurité pour les femmes", a indiqué le Pr Harousseau. En conséquence, l'objectif est de promouvoir le dépistage organisé, notamment pour favoriser l'égal accès à des soins de qualité.
"Le dépistage organisé est supérieur à la fois en efficacité et en efficience", a renchéri Lise Rochaix, présidente de la Commission évaluation économique et de santé publique de la HAS. Il offre des garanties supplémentaires grâce à la double lecture des mammographies qui rattrape 9% des cancers dans le dépistage organisé, soit environ 1.300 cancers chaque année, grâce à l'agrément et la formation continue spécifique des radiologues et grâce à l'assurance qualité et au suivi des résultats.
En outre, l'intérêt est économique d'une part, pour les femmes (la prise en charge se fait à 70% en individuel contre 100% en organisé, sans parler des dépassements d'honoraires) et d'autre part, pour la collectivité avec une meilleure utilisation des ressources puisque le passage des 10% de femmes du dépistage individuel au dépistage organisé permettrait une réduction nette des coûts de 3 millions d'euros.
Pour autant, la HAS n'a "pas choisi le déremboursement brutal" des dépistages individuels, a déclaré le Pr Harousseau. Il y aurait "un risque de perte d'efficacité, les femmes étant dans le dépistage individuel risquant de ne pas faire de dépistage du tout". Le message risquerait d'être contre-productif alors que la participation stagne. Mais la solution pourra être envisagée "plus tard", a-t-il ajouté.
"Nous avons pensé au déremboursement [du dépistage individuel], mais à l'issue de nombreuses discussions, nous avons préféré" recommander des mesures incitatives en faveur du dépistage organisé, a indiqué Lise Rochaix.
DES MESURES INCITATIVES ET DES LEVIERS
La HAS recommande donc aux pouvoirs publics de "maintenir le cap du dépistage organisé tout en le renforçant" et de créer les conditions permettant, en l'absence de haut risque, de limiter les pratiques de dépistage individuel dans la population cible du dépistage organisé.
La HAS souhaite que les femmes décident pour elles-mêmes, que ce soit un "choix libre et éclairé", ce qui nécessite de mieux les informer sur les bénéfices et les risques du dépistage, a expliqué Stéphanie Barré, chef de projet à la HAS.
Il faut changer l'image du dépistage organisé de façon ciblée en distinguant et en déclinant les actions et supports d'information et de communication (femmes non dépistées, femmes ayant recours au dépistage individuel, localement,...) et mettre en oeuvre des actions de promotion et d'éducation à la santé associant les publics concernés.
Pour faciliter le retour d'information sur les comportements et isoler le dépistage individuel, la HAS préconise une modification de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui distinguerait les mammographies de dépistage organisé ou réalisées chez les femmes présentant des facteurs de risque de cancer du sein, les mammographies de dépistage réalisées sur prescription (dépistage individuel sans facteur de risque) et les autres mammographies, en dehors des situations de dépistage.
"Cela faciliterait l'évaluation et la personnalisation des invitations", a précisé à l'APM Stéphanie Barré.
Il paraît aussi essentiel de convaincre et d'emporter l'adhésion des professionnels de santé -gynécologues, médecins traitants et radiologues- afin de mieux les impliquer. "Les professionnels de santé doivent orienter les femmes qui ont décidé de se faire dépister vers le dépistage organisé", a-t-elle ajouté. Ils doivent les convaincre des meilleures garanties au plan individuel.
Pour cela, des formations supplémentaires sont préconisées et une association plus étroite à l'évaluation et à l'organisation. Les radiologues participant peu au programme pourraient recevoir des rappels ciblés.
La HAS préconise que la prescription/demande au radiologue de mammographies de dépistage organisé soit faite par le libellé "mammographie de dépistage organisé", éventuellement complété par "échographie si jugée nécessaire" et que les outils facilitant l'inclusion des femmes dans le programme soient généralisés.
Elle recommande une transmission systématique des résultats au médecin traitant et au gynécologue (après accord de la patiente) et suggère la possibilité de proposer des mesures incitatives pour les gynécologues qui participent.
ETENDRE LA GRATUITE A L'ECHOGRAPHIE
La HAS préconise aussi de prendre en charge à 100% avec tiers payant l'échographie immédiate réalisée quand elle est nécessaire par le radiologue qui fait la mammographie. Les associations en font régulièrement la demande pour lever un frein financier, note-t-on.
Mais ces échographies doivent être "médicalement justifiées", selon les indications posées dans le cahier des charges. "Ce n'est ni automatique, ni systématique", a noté Stéphanie Barré. Dans le dépistage organisé, 22% des femmes dépistées ont une échographie contre 40% dans le dépistage individuel.
Le pilotage doit être efficace et réactif en clarifiant les rôles des acteurs institutionnels ou associatifs (avec un renforcement du pilotage du programme au niveau national et régional, un appui plus important des structures de gestion et une harmonisation de leurs appellations en "centres de coordination des dépistages") et en complétant l'évaluation.
Le rapport avance aussi des pistes de recherche sur l'impact du passage à la mammographie numérique, l'évaluation du surdiagnostic... La HAS a à son programme de travail de 2012 l'évaluation du dépistage répété pour les femmes à haut risque. Par ailleurs, une réflexion est engagée sur l'élargissement de la tranche d'âge, avant 50 ans et au-delà de 74 ans.
La participation au dépistage du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans en France
sl/ab/APM polsan
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